P  R  O  T  O  K O  L

 Z  JEDNÁNÍ ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN A SKUPINY

POSKYTOVATELŮ AMBULANTNÍ SPECIALIZOVANÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE V AMBULANTNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH PRO OBDOBÍ ROKU 2007, konaného dne 7.9.2006

Datum a čas konání      :           7. září 2006  v 17.00  hod.

 

Místo konání                :           VZP, Praha 3, Orlická

Svolavatel jednání        :           MZ ČR

Účastníci jednání          :           viz přiložená prezenční listina  

Jednání se uskutečnilo v souladu s „Jednacím řádem dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění“ a navázalo na jednání, která se konala dne 29. 6. 06, 15. 8. 06 a dne 5. 9. 06. 

Výsledkem jednání dle Jednacího řádu je po hlasování zdravotních pojišťoven a poskytovatelů následující dohoda (schváleno 100 % hlasů zástupců zdravotních pojišťoven  a hlasy všech přítomných zástupců sdružení poskytovatelů s výjimkou ČLK o.s. a LOK-SČL, kteří hlasovali proti). Nedílnou součástí tohoto protokolu je prezenční listina z dnešního jednání, tj. 7. 9. 06. 

Článek I

Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních 

(1)        Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních bude hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů,  úhradou za poskytnuté zdravotní výkony (vč. ZUM a ZULP), kdy hodnota bodu se stanoví ve výši minimálně 1,05  Kč. U odborností, jejichž úhrady jsou upraveny v ustanovení bodu (4), písm. b) se takto stanovená hodnota  bodu vynásobí indexem navýšení úhrad (Inu), který je definován v bodu (3). 

Hemodialyzační zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních bude hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů,  úhradou za poskytnuté zdravotní výkony (vč. ZUM a ZULP), kdy hodnota bodu se stanoví ve výši minimálně 1,02. Kč. 

(2)        V souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 48/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů se stanovují následující omezení objemu zdravotní péče a výše úhrad za provedenou zdravotní péči: 

a)         časová regulace dle § 41 zákona 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, (tj. limitem času  nositele výkonu 10 hodin na kalendářní den), přičemž toto omezení úhrady bude stanovováno čtvrtletně a vypořádáno pololetně (tj.současně za I. a II. čtvrtletí a současně za III. a IV. čtvrtletí), a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného pololetí,

b)         omezení objemem poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění – Zdravotnické zařízení bude mít podle níže uvedených pravidel zdravotní pojišťovnou uhrazen jen takový objem zdravotní péče, který odpovídá maximální úhradě vypočtené dle následujících ustanovení. 

(3)        Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení za  hodnocené období se určí po ukončení hodnoceného období, a to jako součet maximálních úhrad pro dané zdravotnické zařízení za všechny odbornosti nasmlouvané tímto zdravotnickým zařízením s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Hodnoceným obdobím je příslušné kalendářní pololetí roku 2007. Maximální úhrada za odbornost se určí takto: 

MUo  =   POPzpo  x PUROo  x  Inu

kde:MUo               - maximální úhrada za příslušnou odbornost   

POPzpo           - počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v hodnoceném období 

PUROo           - průměrná úhrada za výkony, vč. ZUM a ZULP na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti daným zdravotnickým zařízením v referenčním období   

Inu                              - index nárůstu úhrad                        Pro rok 2007  bude použita hodnota Inu = minimálně 1,03.  

U zdravotnických zařízení, která poskytují ambulantní specializovanou péči ve více odbornostech, se PUROo určí takto:                                                               

           PUROo  =   PPBROo  x   RDHB  + PUZUMROo  + PUZULPROo     

PPBROo         - průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti daným zdravotnickým zařízením v referenčním období   

RDHB             - reálně dosažená hodnota bodu pro ambulantní specializovanou péči daného zdravotnického zařízení u příslušné zdravotní pojišťovny v referenčním období   

RDHB se určí jako podíl celkové úhrady danému zdravotnickému zařízení od příslušné zdravotní pojišťovny za ambulantní specializovanou péči  snížené o objem úhrady za ZUM  a ZULP za referenční období a celkového zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu bodů za ambulantní specializovanou péči za referenční období. 

PUZUMROo  - průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období

PUZULPROo - průměrná úhrada za účtovaná léčiva na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období 

            Referenčním obdobím se pro účely výpočtu maximální úhrady rozumí odpovídající kalendářní pololetí minulého roku.   

             U zdravotnických zařízení, která v referenčním období neexistovala, event. která neposkytovala péči v dané odbornosti, mohou zdravotní pojišťovny pro účely výpočtu maximální úhrady použít průměrné úhrady za referenční období srovnatelných zdravotnických zařízení. 

U zdravotnických zařízení, kde oproti referenčnímu období dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) v některé odbornosti k nárůstu průměrné úhrady na 1 unikátního pojištěnce, se maximální úhrada pro příslušnou odbornost určená dle výše uvedených pravidel navýší o hodnotu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných nově nasmlouvaných výkonů, vč. ZUM a ZULP. Nově nasmlouvané výkony se pro tyto účely ocení dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami ve znění platném ke dni 31.12.2005 s použitím hodnoty bodu stanovené v bodu (1) a vynásobené indexem minimálně 1,07. 

Zdravotní pojišťovny dále zohlední případy, kdy zdravotnické zařízení prokáže, že zvýšené  průměrné náklady na ZUM a ZULP na 1 unikátního pojištěnce v dané odbornosti byly způsobeny zvýšením cen, v důsledku změn legislativy upravující výdej léčiv a PZT. 

Unikátním pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec daným zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát.   

Údaje o průměrných počtech bodů a průměrných úhradách za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtovaných léčivech na jednoho unikátního pojištěnce podle odborností dosažené zdravotnickým zařízením v referenčních obdobích a počty unikátních pojištěnců ošetřených v daných odbornostech v referenčních obdobích oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením za I. pololetí 2006 nejpozději do 31.01.2007 a za II. pololetí 2006 nejpozději do 31.7.2007. 

(4) Úhrada zdravotnického zařízení bude v případě splnění následujících podmínek upravena takto: 

a) V případě, že v ambulantním zdravotnickém zařízení byl v referenčním nebo hodnoceném období ošetřen v některé odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny  resp. že v referenčním období zdravotnické zařízení zdravotní péči v některé odbornosti péči neposkytovalo,  se omezení maximální výší úhrady na tyto odbornosti dle odstavce (3) nepoužije. Za statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se pro tyto účely považuje méně než  50 unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v referenčním nebo hodnoceném pololetí v rámci jedné odbornosti, při nasmlouvaném úvazku lékaře resp. hodnotě poměrného kapacitního čísla (dále jen „PKČ“) větší nebo rovno 1,00. Při nasmlouvaném úvazku lékaře menším než 1,00 resp. pokud je nasmlouvaná hodnota PKČ nižší než 1,00, se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočte příslušnou hodnotou úvazku, resp. PKČ nižší než 1,00.   

b) Omezení maximální výší úhrady dle odstavce (3) se dále nepoužije u zdravotnických zařízení (která mají úvazek resp. PKČ lékaře nebo JVŠ alespoň  0,5) smluvní odbornosti 901 – klinická psychologie, 903 – klinická logopedie, 927 – ortoptisté, a dále u zdravotnických zařízení jiných smluvních odborností než 901 vykazujících výkony autorské odbornosti 910 – psychoterapie uvedených v příloze č. 1 a ambulantních dialyzačních zařízení odbornosti 128.  

c) V případech dle bodu (4) písmena a) i b) může zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení stanovit celkový limit maximální úhrady pro danou odbornost ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané zdravotní péče za hodnocené pololetí oceněné dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami ve znění platném ke dni 31.12.2005 s použitím hodnoty bodu 1,05 Kč a vynásobené indexem  minimálně 1,07. 

(5)        Omezení objemu úhrady dle bodu (3) a dle bodu (4) se nevztahuje na zdravotní péči poskytovanou pojištěncům z členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska a Norska^1/, pojištěncům z dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení^2/ a dále na zdravotní péči poskytovanou žadatelům o udělení mezinárodní ochrany (dříve „žadatelům o azyl“)^3/.  

(6)        Regulační omezení:  

1.    Regulace úhrad za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky (dále jen „ZP“) a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 807, 809, 812-822 (dále jen „vyjmenované odbornosti“). Zdravotní péče autorské odbornosti 823 je obsažena ve smluvní odbornosti 807.  Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mammografického screeningu^4/. 

1.1.Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního  pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny za předepsaná léčiva a ZP v hodnoceném období vyšší než 100 % stanovené referenční hodnoty, může zdravotní pojišťovna uplatnit srážku ve výši odpovídající 40 %  zvýšených výdajů za předepsaná léčiva a ZP (nad 100 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Referenční hodnota se stanoví ve výši vyšší z hodnot:

a)      105 % průměrné úhrady na 1 unikátního pojištěnce příslušné ZP za předepsaná léčiva a ZP daného ZZ dosažené v odpovídajícím pololetí 2006.

b)      95 % průměrné úhrady na 1 unikátního pojištěnce příslušné ZP za předepsaná léčiva a ZP daného ZZ dosažené v odpovídajícím pololetí 2005. 

1.2.Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že k zvýšení průměrných nákladů za předepsaná léčiva a ZP došlo v důsledku poskytování  zdravotní péče pojištěncům, kde vzhledem k jejich zdravotnímu stavu bylo nutno použít mimořádně nákladných léčiv a zdravotnických prostředků, zdravotní pojišťovna toto navýšení  v regulaci dle bodu 1.1 odpovídajícím způsobem zohlední, případně tuto regulaci nepoužije. 

 

^1/ podle příslušných předpisů Evropské Unie (Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72

^2/ Smlouva mezi  Českou republikou a Svazovou republikou Jugoslávie o sociálním zabezpečení

    Smlouva mezi  Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním zabezpečení

    Smlouva mezi  Českou republikou a Rumunskou republikou o sociálním zabezpečení

    Smlouva mezi  Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním zabezpečení

^3/  Zákon č. 325/1999 Sb., o azylu, ve znění zák. č. 165/2006 Sb.

^4/ Výkony č. 89221, 89813 a 89913 provedené zdravotnickými zařízeními akreditovanými pro provádění   mammografického screeningu

1.3. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního  pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100 % stanovené referenční hodnoty, může zdravotní pojišťovna uplatnit srážku ve výši odpovídající 40 %  zvýšených výdajů za předepsaná léčiva a ZP (nad 100 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Referenční hodnota se stanoví ve výši vyšší z hodnot:

a)            107 % průměrné úhrady na 1 unikátního pojištěnce příslušné ZP za za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech daného ZZ dosažené v odpovídajícím pololetí 2006.

b)            100 % průměrné úhrady na 1 unikátního pojištěnce příslušné ZP za za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech daného ZZ dosažené v odpovídajícím pololetí 2005. 

1.4. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky se výkony vyžádané péče  jak v referenčním tak i v hodnoceném období ocení dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami ve znění  platném v hodnoceném období, a to v odbornosti 809 hodnotou bodu 1,04 Kč a v ostatních odbornostech hodnotou bodu 0,86 Kč.    

1.5. U zdravotnických zařízeních, kde oproti referenčním obdobím došlo ke změně  nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčiva a ZP a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovny po dohodě se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad dosažených daným zdravotnickým zařízením v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví. Zdravotní pojišťovny dále zohlední zvýšení průměrných nákladů za předepsané léčivé přípravky a ZP v souvislosti se zrušením centrálního nákupu léků v případě, že referenčním obdobím pro uplatnění regulace bude příslušné období roku 2005. 

1.6. U zdravotnických zařízeních, která v referenčním období neexistovala, mohou zdravotní pojišťovny použít pro účely uplatnění regulačních omezení dle bodu 1.1 a 1.3 průměry za referenční období srovnatelných zdravotnických zařízení. 

2. Údaje o průměrných hodnotách úhrad za předepsaná léčiva a ZP - včetně léků a ZP schválených revizními lékaři a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech vztažených na jednoho unikátního pojištěnce dosažených zdravotnickým zařízením v referenčních obdobích a údaje o počtech unikátních pojištěnců ošetřených v referenčních obdobích oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením za 1. pololetí 2007 nejpozději do 31.1.2007 a za 2. pololetí 2007 do 31.7. 2007.                        

3. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku za předepsaná léčiva a ZP a za vyžádanou péči maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady dané pojišťovny danému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za ZUM a ZULP za hodnocené období. 

4. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v příslušné odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace dle bodu 1. Definice statisticky nevýznamného počtu pojištěnců je obsažena v ustanovení odst. (4), písm. a). 

5. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 1.1, pokud celkové úhrady za předepsaná léčiva a ZP - včetně léků a ZP schválených revizními lékaři v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče  na dané období  vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.   

6. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 1.3, pokud celkové úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče  na dané období  vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny. 

7.  Zdravotní pojišťovny poskytnou zdravotnickým zařízením předběžné úhrady buď ve výši jedné šestiny 103 % objemu úhrady za referenční období anebo ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané /event. zdravotní pojišťovnou uznané a případně omezené analogicky dle ustanovení bodu (4), písm. c)/ zdravotní péče za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zachovají zdravotní pojišťovny po celé hodnocené období. Předběžné úhrady za hodnocené pololetí budou  finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání, tj. vč. vyhodnocení omezení úhrad, omezení obejmu péče a regulačních opatření dle bodu (6),  a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období.

Jiný způsob úhrady a regulace je možný, pokud se zdravotní pojišťovna a ZZ na takovém způsobu úhrady a regulace dohodnou a tento způsob nebude v rozporu s právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění. Předkladatel návrhu jiného způsobu úhrady je v tomto případě povinen předložit druhé smluvní straně současně s návrhem jiného způsobu úhrady a regulace i návrh úhrady a regulace dohodnutý v dohodovacím řízení, a to v doslovném znění bez jakýchkoli doplnění či odchylek. Pokud jedna ze smluvních stran s návrhem jiného způsobu úhrady a regulace nesouhlasí, jsou smluvní strany povinny sjednat způsob úhrady a regulace dohodnutý v dohodovacím řízení.

Příloha č. 1

Seznam ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících převážně

psychoterapeutickou péči (bez odbornosti 901)

IČZ             IČ        Odbornost       Název zdravotnického zařízení                                             Sídlo

01225000   49626337     305, 306     Pedopsychiatr. a psychiatr. amb. MUDr. Růžičková                  Praha 1

01255000   48536482     305             Střed. psychoter.služeb Břehová s.r.o.                                        Praha 1

02216000   60436514     305             Psychiatrická ordinace MUDr. Singer                                         Praha 2

03162000   60437715     305, 306     Odborný lékař psychiatr MUDr. Kopřivová                                Praha 3

03220000   62935356     305             Psychiatrická ordinace MUDr. Vimr                                           Praha 3

04114000   48549151     305             Denní psychoterapeutické sanatorium                                         Praha 4

04415000   48585386     305, 308     ESET – psychoter. a psychosom. klin. S.r.o.                               Praha 4

05374000   63110113     305, 306     Psychiatrie, dětská psychiatrie MUDr. Vrbová                           Praha 5

06100000   49371461     305, 306     Odb. amb. pro psychosom. med. a psychiatrii MUDr. Macek    Praha 6

06229000   49628038     305             Psychiatr psychoterapeut MUDr. Kodišová                                Praha 6

08140000   45701822     305             FOKUS Praha                                                                              Praha 8

09375000   69775079     305             Psychiatrie a psychoan. psychoterapie MUDr. Dejdar                Praha 9

10096000   48137995     305             Psychiatrie MUDr. Tůma                                                            Praha 10

10415000   60163577     305             Soukromá psychiatr. ord. MUDr. Jelínková                               Praha 10

42232000   41197518     305             Ord. psych. a sanatorium MUDr. Kalina                                    KarlovyVary

54429000   46739467     305, 309     MUDr. Chvála                                                                             Liberec

60071000   15060951     305             MUDr. Radosová – psychiatr. amb.                                            Havl. Brod

61220000   49332171     305             MUDr. Pavlová Helena                                                               Hradec Král.

69034004   00195201     305             Sdružení O a L – RIAPS                                                             Trutnov

72218000   48510408     305             MUDr. Berka Jiří                                                                        Brno

72857000   65268300     305             MUDr. Lemanová Hana                                                              Brno

72996229   62160168     305             MUDr. Klimpl Petr, CSc.                                                            Brno

91894000   65477219     305             Psychiatrická ambulance MUDr. Krabec                                    Mor.Ostrava

20580000   68403968     305, 309     MUDr. Křížková Dagmar                                                           Benešov

24311000   15060055     305             MUDr. Doležal Igor                                                                     Kutná Hora

04794000   69068194     305             MUDr. Lukuvka Marek                                                               Praha 4

44457000  45335648      305             EPOCHE-RIDZ                                                                           Plzeň

91212000  41363396      305              MUDr. A. Beránková                                                                 Ostrava

05556000  71630937      305             MUDr. Věra Gabrielová                                                              Praha 5

 V Praze dne 7.  9. 2006